정신질환으로 산정특례를 신청하면 치료비 본인부담금을 1/10만 부담하면 되는데요. 신청하기 전 반드시 질병코드에 해당이 되는 지 확인해야 합니다. 정신질환 중에서도 조현병의 경우 산정특례 대상군에 해당하여 요양급여비용 총액의 100분의 10을 본인일부부담하게 됩니다.
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본인일부부담금 산정특례제도 혜택과 적용기간
본인일부부담금 산정특례 제도는 진료비 본임부담이 높은 중증질환자와 희귀질환자, 중증난치질환자에 대하여 본인부담률을 경감해주는 제도입니다.
정신질환 중에서도 조현병은 ‘중증난치질환자 산정특례 대상’에 해당되어 외래 또는 입원진료 시 요양급여비용 총액의 100분의 10을 본인일부부담하게 됩니다.
그렇다면 산정특례 대상으로 등록되면 얼마의 기간동안 혜택을 받을 수 있는 걸까요? 중증난치질환자(정신질환)의 경우 등록일로부터 5년간 치료비 절감 혜택을 받을 수 있고 기한이 만료되었다 하더라도 재등록하여 추가적으로 5년을 더 혜택받을 수 있다고 합니다. 재등록 방법으로 이동하기.
정신질환 산정특례 진단명, 질병코드
산정특례를 받을 수 있는 정신질환 진단코드에 대해 정리해보도록 하겠습니다.
상병코드 F20.0-F29까지가 신청 대상에 포함됩니다.
조현병, 망상장애, 편집증, 조현정동장애, 잔류 조현병 등이 포함됩니다.
상세 진단명과 질병코드는 아래의 표를 참고해주시기 바랍니다.
해당 목록은 [국민건강보험 본인일부부담금 산정특례 제도>중증치매 산정특례 대상 >별첨 9(별표4의2) 중증난치질환자 산정특례 대상]에서 확인 가능합니다.
산정특례 검사기준 및 필수 검사항목
2025년 기준 중증난치질환 산정특례 등록기준 및 필수 검사항목입니다.
편집 조현병의 경우, 등록 기준은 아래와 같습니다. 재등록 기준 또한 동일합니다.
다음 ICD—10을 만족하거나 DSM—5를 만족하는 기준 ICD—10
1. 다음 중 1개 만족
a) 사고메아리, 사고 주입 또는 탈취, 사소광보
b) 망상 (피해망상, 관계망상, 조정망상, 영향망상, 피동망상, 망상지각 등)
c) 환각음성
d) 초인적인 힘과 능력
2. 다음 중 2개 만족
e) 지속적인 환각
f) 사고흐름의 단절, 연상의 지리멸렬, 부적절한 말, 조어증
g) 긴장성 형태 (납굴증 거부증 함구증 혼미 등)
h) 음성증상 (예 무감동 언어결핍 감정둔화 부조화)
I) 관심상실 목표상실 사회물러남
3. 상기증상들이 1개월 이상 되었을 경우 DSM—5
1. 다음 중 2개 만족(최소한 하나는 1),2),3) 중 하나)
1) 망상 2) 환각 3) 와해된 언어(빈번한 탈선 혹은 지리멸렬) 4) 심하게 와해된 또는 긴장증적 행동 5) 음성증상 (예 감퇴된 감정표현 혹은 무의욕증)
2. 상기증상들이 1개월 이상
대체로 정신질환의 경우, 영상 검사나 유전학 검사보다는 임상진단에 의해 산정특례적용이 되는 것을 알 수 있습니다.
해당 목록은 [국민건강보험 본인일부부담금 산정특례 제도>중증치매 산정특례 대상 >별첨 8중증난치질환, 중증치매 산정특례 등록기준 및 필수검사항목]에서 확인 가능합니다.
조현병 산정특례 신청 방법
정신질환(조현병)으로 산정특례를 신청하는 방법은 간단합니다.
정신과 의사에게 산정특례를 신청해달라고 요청하면 끝 입니다.
다만, 정신과 진단의 경우, 정확한 임상진단을 내리기 위해서는 약 3개월동안의 평가 및 진료가 필요하기에 최소 3개월 이상 정신과 병원을 다니며 꾸준히 치료하는 것이 중요합니다. 꾸준한 치료 하에 명확한 진단이 내려지고 산정특례에 해당하는 정신질환에 해당하는 경우, 담당 의사에게 산정특례 신청을 해달라고 요청하면 됩니다.
산정특례 재등록
재등록하기 위해서는 종료 예정일(5년 만기) 3개월 전부터 신청 가능하다고 합니다. 신청방법은 최초 신청과 동일합니다.
