중증 치매로 산정특례를 신청하면 치료비 본인부담금을 1/10만 부담하면 되는데요. 신청하기 전 반드시 질병코드에 해당이 되는 지 확인해야 합니다. 중증 치매의 경우, 산정특례 대상군에 해당하여 요양급여비용 총액의 100분의 10을 본인일부부담하게 됩니다.
혹시 정신질환(조현병)에 해당한다면 ‘조현병 산정특례 질병코드’를 확인하시기 바랍니다.
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본인일부부담금 산정특례제도 혜택
본인일부부담금 산정특례 제도는 진료비 본임부담이 높은 중증질환자와 희귀질환자, 중증난치질환자에 대하여 본인부담률을 경감해주는 제도입니다.
정신질환 중에서도 중증 치매는 ‘중증난치질환자 산정특례 대상’에 해당되어 외래 또는 입원진료 시 요양급여비용 총액의 100분의 10을 본인일부부담하게 됩니다.
산정특례 적용 기간
그렇다면 산정특례 대상으로 등록되면 얼마의 기간동안 혜택을 받을 수 있는 걸까요? 중증난치질환자의 경우 각 해당상병이 특정기호 V800(등록일로부터 5년), V810(등록일로부터 연 60일, 요건 충족 시 60일 추가 인정가능)으로 구분되어 등록 후 적용된다고 합니다.
여기서 V800, V810은 모두 치매 관련 질환군 상병코드 기호입니다.
중증 치매 산정특례 대상: 세부 진단명과 질병코드
산정특례를 받을 수 있는 중증 치매 진단코드에 대해 정리해보도록 하겠습니다.
우선, 파킨슨병이 산정특례에 해당하는 것을 알 수 있습니다.
아래를 보면 알츠하이머병 2형 치매, 실어증, 루이소체 치매 등이 산정특례에 해당하는 것을 알 수 있습니다. V800에 해당하여 산정특례 등록일로부터 5년 동안 적용됩니다.
아래는 V810에 해당하여 등록일로부터 연 60일(요건 충족 시 60일 추가 인정가능)동안 적용되는 진단명 입니다. 알츠하이머병 1형, 혈관성 치매 등이 이에 해당합니다.
V810으로 등록되고 아래 4가지 기준 중 한 가지라도 해당이 되면 등록일 기준 매년 최대 60일 적용이 가능하다고 합니다.
- 치매 및 치매와 직접 관련되어 중증의 의료적 필요가 발생하여 입원 및 외래진료가 필요한 경우.
- 문제행동이 지속적으로 심하여 잦은 통원 혹은 입원치료가 필요한 경우.
- 급속한 치매 증상의 악화로 의료적 재접근이 필요한 경우.
- 급성 섬망 상태로 치료가 필요한 경우.
단, 요양병원을 제외한 병원급 이상 의료기관에서 신경과 또는 정신과 전문의가 의료적으로 필요하다고 인정하는 경우 60일 추가 인정이 가능하다고 합니다.
해당 목록은 [국민건강보험 본인일부부담금 산정특례 제도>중증치매 산정특례 대상 >별첨 9(별표4의2) 중증난치질환자 산정특례 대상]에서 확인 가능합니다.
치매 산정특례 신청 방법
산정특례 신청 방법은 매우 간단합니다. 담당 주치의에게 산정특례를 신청하면 됩니다. 진단을 받기 위해서는 해당하는 검사를 모두 받아야 하겠지요.
중증치매 산정특례 재등록
특례기간 5년 종료예정일 3개월 전부터 신청이 가능하다고 합니다.
검사는 재등록 신청일 기준 1년 이내의 검사기록을 인정한다고 합니다.
중증 치매의 경우, 산정특례 재등록 기준은 아래와 같습니다.
특례기간 종료시점에 신경심리검사 결과 치매 임상소견을 보이고, CDR 2점 이상 또는 GDS 5점 이상, MMSE 18점 이하의 검사결과를 보이는 중증치매 질환자. 종료예정일 3개월 전부터 신청 가능(재등록 신청일 기준 1년 이내 검사기록 인정 – 단, 영상검사는 5년 이내)
단, CDR 3점 이상 또는 GDS 6점 이상, MMSE 10점 이하의 경우는 신경심리검사 미실시 하되, 신경과 및 정신의학과 전문의의 확진이 필요
또한 진단 별로 받아야 하는 필수 검사들이 있어 담당 주치의와 상의해보시는 것이 좋습니다.
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