오픈 다이얼로그(Open Dialogue) 7대 원리 핵심 개념 정리

최근 정신건강 분야에서 새롭게 주목을 받고 있는 패러다임은 ‘오픈 다이얼로그’라고 할 수 있겠습니다. 유럽, 미국 등 선진국에서는 이미 오픈 다이얼로그를 국가 차원에서 서비스가 적용되어 제공되고 있는데요. 우리나라에서는 이제 김성수 정신과 전문의가 오픈 다이얼로그 교육을 최초 이수하여 활발하게 교육을 하고 한국의 정신보건 패러다임 속에서 적용해나가고 있는, 이제 막 오픈 다이얼로그에 대한 관심이 높아지고 있는 단계라고 할 수 있겠습니다.

작년에 센터에서 일을 하며 해당 개념에 대해 얼핏 주워듣기는 했지만 적극적으로 관심을 가지게 된 것은 홈페이지를 운영하기 시작한 때부터였습니다. 이번 기회에 책을 구입하여 천천히 읽어나가고 있는데요. 공부한 내용을 이곳에 정리하며 정신건강전문요원분들과 관련 종사자 분들께서도 오픈 다이얼로그의 개념에 대해 알아가실 수 있었으면 좋겠습니다.

해당 글은 <정신증을 위한 오픈 다이얼로그_닉 푸트맨, 브라이언 마틴데일(2023)>을 참고하여 작성하였습니다.

오픈 다이얼로그란?

개념

오픈 다이얼로그(Open Dialogue)를 한줄로 간단히 정리해보자면, 정신질환을 앓는 당사자와 그 당사자와 연관된 혹은 당사자에게 도움이 되는 네트워크 집단과 전문가 집단이 한 자리에 모여 회복의 과정을 위한 대화를 하는 것을 의미합니다.

목적

오픈 다이얼로그는 핀란드 서부 라플란드에서 처음 연구가 이루어지기 시작했으며 정신질환 문제를 조기발견하고 신속히 대응하기 위해 조직되었다고 합니다. 오픈다이얼로그의 목적은 정신질환의 당사자의 치료유입, 입원 연계, 약물치료가 아닌, 당사자가 살고 있는 지역 네트워크 속에서 네트워크와 함께 회복할 수 있도록 하는 것을 목적으로 합니다.

기존 정신의학 생물의학적 모델의 한계

한국에서는 아직까지 적용되고 있는 생물의학적 모델은 많은 부작용을 낳고 있습니다. 아마 정신건강 분야의 종사자분, 당사자, 가족이라면 극히 공감하실텐데요. 정신건강에 취약한 환자들이 오히려 강압적인 입원 과정에서 트라우마가 생겨서 이후에 치료를 거부하는 경우가 많고 약물의 장기복용으로 인한 인지 저하, 그리고 그러한 문제로 인한 자립의 어려움, 일상생활에 지장이 갈 정도의 부작용과 합병증, 정신질환에 대한 사회적 편견과 낙인 등의 문제가 있습니다. 또한 퇴원과 재발을 수없이 반복하기만 하는 회전문 증후군(Revolving door syndrome) 등 기존 정신의학계에서 생물의학적 모델은 많은 한계점을 가지고 있습니다.

이러한 모델을 적용한 정신보건 시스템에서는 환자 뿐 아니라 종사자들에게도 쉽게 소진을 불러일으킵니다. 강제적이고 고압적인 분위기, 당사자를 다면적인 인간이 아니라 정신질환 문제 자체로 인식하는 분위기, 환자와 그 가족의 심각한 반발과 부작용, 트라우마로 인한 입원치료 거부 그리고 반복되는 악화를 경험하면 정신질환 당사자를 위해 애쓰고 노력하겠다는 일념 하나로 일을 시작한 정신건강 종사자들은 곧 자신의 전문성에 회의감을 느끼며 소진을 경험하게 됩니다. 그리고 그 소진은 서비스 질의 저하를 불러일으키지요.

그런데 오픈 다이얼로그에서는 위와 같은 한계를 개선할 뿐 아니라 정신질환을 예방하는데 큰 효과성이 있음이 입증되었습니다.

오픈 다이얼로그의 효과성

• 핀란드 서부 라플란드의 정신질환 재발률이 낮게 관측됨.
  – 발병 후 첫 2년 내 재발률은 17-28%
  – 발병 후 첫 5년 내 재발률은 19-32% 라고 합니다. 참고로 우리나라의 조현병 재발률은 첫 2년 내 50%, 5년 이내는 약 82%나 됩니다.
• 병원 및 약물 사용 감소
• 입원률 감소
• 정신건강 분야를 공부하거나 그 분야에 종사하는 인구 비율의 증가
• 정신건강 종사자의 업무 만족도 향상(업무 문화의 긍정적 변화, 인도주의적 분의기-가치와 의미의 발견)
• 공동체와 사회적 자본의 발전 지원
• 소외와 낙인찍기의 감소에 기여

이렇듯 오픈 다이얼로그를 적용한 핀란드 라플란드의 재발률이 현저히 낮게 관측되었다고 하며 현재까지 수많은 연구결과들에서 특히 정신질환 초발 환자들에게서 효과성이 매우 높았다는 긍정적인 결과를 내고 있습니다.

저는 조현병이 생물학적인 요인이 주가 되어 약 1%의 발병률을 보인다고 알고있었고 치료를 위해서는 약물치료가 필수적이라고 알고있었으나 오픈 다이얼로그의 접근법의 등장으로 그동안 굳게 믿고만 있었던 지식이 뒤흔들리게 되는 계기가 되었습니다. 조현병도 사전에 / 적시에 적절히 개입이 이루어진다면 진단받지 않고, 심지어 약물치료를 받지 않고도 회복이 될 수 있구나 라는 것을 깨닫게 되었습니다.

오픈 다이얼로그에서의 항정신병 약물 사용

오픈 다이얼로그는 생물의학적 모델을 완전히 부정하지 않습니다. 필요에 따라서 항정신병 약물을 처방받고 치료받을 수 있도록 하는데요. 오픈 다이얼로그에서의 정신과 약물 사용의 특징을 정리해보자면 아래와 같습니다.

• 정신증을 겪는 사람들에게 때때로 사용된다.
• 항정신병 약물은 일차적인 치료 수단으로 간주되지 않고 드물게(가능하면 짧은 기간) 정신증 진단을 받은 사람들의 절반 이하에게 처방된다.
• 항정신병 약물의 처방을 고려하기 전에 모든 대화의 기회를 모색한다.
• 대화가 가능하다면 항정신병 약물을 사용할 개연성은 상대적으로 낮다.
• 항정신병 약물의 사용은 일반적으로 최소 3회의 모임에 걸쳐 논의된 다음 결정한다.

오픈 다이얼로그의 7대 원리 및 개념

오픈 다이얼로그의 용어 및 핵심 개념에 대해 알아보고 오픈 다이얼로그의 7대 원리 및 개념에 대해 정리해보도록 하겠습니다. 7대 원리 중 1번부터 5번까지는 서비스 구조에 대한 내용이며 6, 7번은 서비스의 실행에 관한 것입니다.

참고로 오픈 다이얼로그 – 치료적 대화의 4가지 방법에 대해 궁금하신 분들은 해당 링크를 참고하시기 바랍니다.

오픈 다이얼로그 용어 설명

– 폴리포니(Polyphony)
오픈 다이얼로그의 핵심 개념 중 하나로, 다성부음악이라는 음악 용어에서 차용되었다. 바로크 음악에서는 여러 파트가 각자의 멜로디 라인을 연주해나감에도 불구하고 그것들이 전체적으로 어우러져 화성적으로 완벽한 합주가 완성된다. 이처럼 여럿이 하는 대화 도중에 다양한 의견과 목소리가 공존하고 존중됨으로써 위기 당사자의 회복을 지지할 수 있는 치유적 공간이 창조되는데 그것이 바로 오픈 다이얼로그다.

– 염려의 중심에 놓인 인물(The person at the center of concern)
정신건강서비스에서의 환자 또는 내담자라는 용어 대신 사용된다.

– 촉진자(Facilitator)
오픈다이얼로그의 네트워크 모임이 실행되기 위해서는 일반적으로 두세 명의 전문가 또는 서비스 제공자가 일종의 진행자로 참여하며 촉진자로 일컫어진다. 이들은 네트워크 모임에 참여한 이들 간의 대화를 촉진하는 것이다.

제1원리: 즉각적 도움

• 정신건강 위기에 처하여 처음으로 서비스와 접촉하면 응대하는 직원의 주도로 24시간 안에 모임이 열린다.
• 서비스와의 최초 접촉은 의사, 다른 기관의 전문가, 염려의 중심에 놓인 인물(대상자), 또는 그의 가족에 의해 개시될 수 있다.
• 서비스 접촉에 이은 첫 대화에서는 현재 상황, 관련자들의 우려를 서로 이해하고 위험성에 대해 평가한다.
• 가족/네트워크(염려의 중심에 놓인 인물 포함)이 모임의 장소와 모임의 참여자에 대해 이야기를 나눈다. 

제2원리: 사회적 네트워크 관점

• 염려의 중심에 놓인 인물의 사회적 네트워크에 속한 핵심 구성원들이 네트워크 모임에 초대된다.
• 이로 인해 정신증 경험자가 네트워크로부터 소외될 가능성을 줄여준다.
• 본질적으로 시스템 치료를 기반으로 삼으며 개인주의적 이해를 멀리한다.
• 정신증에 대한 경험은 사람들 안에서 뿐 아니라 사이에서도 발생한다.
• 가족사의 맥락을 살피며 고찰할 때에 정신증에 대해 더 잘 이해하게 된다.
• 가족의 병리(pathology)가 아닌 가족 네트워크 안에 존재하는 자원들(잠재적 자원)을 강조한다.
• 구성원들 사이에서 학대나 폭력의 과거력이 존재할 경우, 취약한 구성원을 보호하기 위해서 특정 구성원과 다른 집단을 만들거나 분리한다. 
• 염려의 중심에 놓인 인물이 참여하기를 원하지 않더라도 모임을 마련할 수 있다. 오픈다이얼로그는 가족들의 불안에 직접 반응하는 것이기 때문이다. (대상자의 참여를 강요하지 않으나 모임을 지켜보거나 방 안에서 듣도록 할 수 있다. 대상자가 모임 옆에서 잠을 자는 것도 괜찮다. 공감, 타당화를 사용하며 대화를 통해 모임의 자발적 참여를 권유할 수 있다)

제3원리: 유연성과 기동성

• 모든 대화 형태의 치료에는 자연스러운 유연성과 반응성이 내재한다.
• 다양한 형태의 반응을 제공하며 서비스 이용자들의 다양하며 변화하는 필요에 적합하게 만든다.
• 어느 단계에서든지 개인 심리치료나 트라우마 치료 같은 추가 형태들이 도입될 수 있다.
• 직업적, 교육적 필요에 부응하거나 일상생활을 지원하기 위해 실용적인 지원이 제공될 수 있다. (자원연계)
• 무엇이 필요한지에 대한 판단은 모임 중에 네트워크와 함께 공동으로 내린다.
• 기동성이 있어, 가족과 현재 상황에 가장 적합한 세팅에서 네트워크 모임을 할 수 있다. (장소의 제한 없음)
• 집이라면, 거부하는 대상자의 방의 문을 열어두어 언제라도 참여할 수 있도록 할 수 있다. 

제4원리: 책임성

• 오픈 다이얼로그 팀원이 위기에 처한 가족으로부터 전화를 받으면 책임을 지고 첫 모임을 마련한다.
• 네트워크 모임을 촉진한다.
• 방어적인 태도를 버리고 자신의 기여와 그것이 다른 모임 참석자들에게 미칠 수 있는 영향에 대하여 책임을 지며 경험에 의하여 기꺼이 변화하려 애쓴다.
• 팀원들의 주체성(subjectivity)을 존중한다.
• 네트워크 구성원들의 다름을 존중할 윤리적 책임이 있다.
• 가족을 무력화하거나 가족 스스로 삶을 책임질 능력을 약화하지 않도록 주의하며 필요한 지원을 한다.

제5원리: 심리적 연속성

• 팀이 꾸려지고 나면 지원이 필요 없게 될 때까지 동일한 팀이 가족/네트워크와 협업을 이어간다.
• 팀원들과의 심리적 연속성은 인간관계가 기반이 되는 오픈 다이얼로그에서 핵심적이다.
• 사람들이 다른 팀이나 서비스로 이관되면 이미 이루어진 작업이 약화되거나 상실될 수 있기 때문이다.
• 네트워크 구성원들은 가능할 때면 언제나 참석하며 어느 단계에서든지 추가로 구성원을 초대하자는 결정이 내려질 수 있다.
• 전문가들과 모임들의 일관성이 중요하다.

제6원리: 불확실성에 대한 용인

• 모든 각각의 위기가 독특하며 작업 수행 중 많은 불확실성을 용인할 필요가 있다.
• 소극적 수용력(negative capability)의 개념에서 유래
  : 영국의 시인 키이츠가 처음 언급, 영국의 정신분석가 윌프레드 비온이 재발견한 개념.
  : 어떻게 대처해야 할지 도무지 알 수 없는 상황을 견디는 능력.
  : 증명이나 이유를 성급히 찾으려 하지 않고, 불확실하거나 놀랍거나 회의적인 상태에 머무를 수 있는 능력.
  : 답이 보이지 않는 상황을 견디는 힘.
• 진행 속도를 늦춰 각자의 경험과 현재 상황을 이해하는 방식을 경청한다.
• 구조화된 평가, 성급한 결론은 지양한다.
• 팀은 불확실성이 존재한다는 것과 높은 불안에 대해 인정한다.
• 불확실성을 용인할 때, 폴리포니(Polyphony)가 증가되며 더 큰 안전감을 느끼는 데 기여한다.(자유로운 발언에 기여)

제7원리: 대화주의

• 대화는 오픈 다이얼로그에서 과정인 동시에 목표다.
• 팀원들이 대화하고 서로의 차이를 용인하면서 서로의 말을 신중하게 경청한다.
• 만일 팀원들 사이에서 인품, 권력, 가치관에 관한 것 무엇이든 해결되지 않았거나 거론되지 않은 이슈들이 있으면 오픈 다이얼로그 과정이 저해될 수 있다. 
• 반응적 경청
  : 증상을 평가하고 진단을 내리는 것보다 네트워크가 경험하는 난관들, 그리고 그것에 대한 서로의 의견을 탐색하는 것이 중요하다. 임상가로서 생각하는 좋은 전개를 포기해야 할 수 있다.
• 행위자성(agency)
  : 좋은 결과는 임상가보다 네트워크 구성원들이 더 많이 대화에 기여하는 것이다.
• ‘함께'(withness)와 ‘관하여'(aboutness)
  : ‘함께’ 생각하기와 ‘관하여’생각하기는 다르다. 실행자들은 전문가의 위치에 갇힌 채로 임상적인 응시를 하는 ‘관하여’ 생각하는 대신, 일상의 언어를 사용하여(‘함께’ 생각하여) 네트워크와 참여한다.
• 진정성
  : 오픈 다이얼로그에서 실행자들은 네트워크 구성원들이 상호관계 속에서 자신의 목소리를 발견하고 자신의 의견을 최대한 진정성 있게 밝히도록 지원한다.
• 창조성
  : 기존에 알던 경험들에 의존하지 않고 사람들 사이의 공간에서 새로운 이해를 습득한다.

그 밖의 원리/가치

평등, 민주주의, 존중

• 다양한 관점들과 목소리들을 나란히 놓고 생산적으로 교환한다.
• 대화의 고유한 특징은 “게급이 없다는 것”이다.
• 전문가 팀은 자신의 견해를 다른 참가자들에게 강요하지 않는다.

투명성

• 네트워크 구성원들이 없는 자리에서 네트워크에 관하여 대화하지 않는다.
• 모임 안에서 존중하며 전문가들끼리 이야기나눌 때 오픈 다이얼로그 과정이 더 강화된다.
• 전문가들끼리의 대화를 가족이 있는 자리에서 하고 발언할 때는 신중히 발언한다.
• 가족 및 네트워크의 상황 및 의견을 반영하려고 할 때 팀원들은 서로의 생각, 느낌, 연상을 일상 언어를 사용하여 공유한다.

과정 지향

• 목표를 지향하지 않고 과정을 지향한다.
• 네트워크 모임에 참석하는 경험, 다양한 이슈들을 함께 다양한 방식으로 다루는 경험이 중요하다.
• 네트워크 모임에 참여하고 중요한 이슈들을 해결하고 긍정적인 결과를 얻는 경험이 또 하나의 자원이 될 수 있다.

오픈 다이얼로그의 교육 및 자격 형태

오픈 다이얼로그의 핵심 개념에 대해 정리해보면서 해당 자격 이수 및 실무 교육 정보에 대해 궁금해졌습니다. 찾아보니 오픈 다이얼로그는 매뉴얼화하기 어렵다는 특징이 있어 개념의 이해, 상담 기술 등 이론적인 학습보다는 상담 실무 교육을 통해서 자격이 주어진다고 합니다. 반복적인 훈련과 상담 시연, 지속적인 슈퍼비전을 통해 오픈 다이얼로그 자격을 받게 되는 것이지요. 한국 오픈 다이얼로그 학회에 가면 아래와 같이 오픈 다이얼로그 교육/자격 형태에 대해 자세히 알 수 있습니다.

오픈 다이얼로그에 대한 정식 교육은 영국에서 받을 수 있다고 하는데요. 입문 교육만으로는 오픈 다이얼로그의 실행이 어려우며 적어도 level 1, 2는 되어야 실행자 자격을 취득할 수 있다고 합니다. 심지어 교육 기간 또한 3년으로 교육 기간이 매우 긴 편입니다.

지금까지 오픈 다이얼로그의 7대 원리 및 개념에 대해 정리해보았는데요. 한국 정신보건 시스템 아래서 오픈 다이얼로그가 정착되기 위해서는 각 기관별 협력 수준이 높아져야 하고 무엇보다도 정신과 주치의가 가정방문할 수 있는 시스템, 수가 개선 등의 변화가 필요해 보입니다. 당사자가 살고 있는 지역 네트워크 기반으로 조기에 집중적으로 개입하여 질환을 예방할 수 있는 시스템이 정말 매력적으로 다가옵니다. 많은 당사자 분들과 그 가족들이 회복할 수 있는 사회가 되었으면 좋겠습니다.