정신과 진료비 실비청구 전 확인사항(진단코드/급여/본인일부부담금)

보험 가입 상태에서 정신과에 진료를 보았을 경우, 실비청구로 진료비를 되돌려받을 수 있을까요? 혹시나 정신과 진료기록이 있다고 해서 보험사로부터 불이익은 없을까요? 정신과 진료비 실비청구하기 전 확인해야 할 사항들이 있는데요, 이번 글에서는 정신과 진료비 실비청구 가능한 보험 가입년도와 정신과 진단코드에 대해 알아보도록 하겠습니다.

보험사 실비청구 시 불이익?

기존에 실비가입이 되어있는 분들이라면 정신과에 방문하여 진료를 보았다고 해서 불이익은 없습니다. 보장을 받을 수 있다면 최대한 받는 것이 좋겠습니다.

만약 보험 가입 전이고 정신과 치료중이거나 치료 예정이라면 보험 가입 시 제한 및 불이익이 있을 수 있으니 “정신과 보험가입에 불이익“을 읽어보시기를 바랍니다.

정신과 실비청구 가능한 보험가입년도

실손 보험 표준약관이 개정되며 2016년 1월 1일 이후에 실손 보험에 가입한 분들은 정신건강의학과 실비처리가 가능합니다. 다만, 2016년 이전에 보험에 가입한 분들은 실비처리가 어려운 것으로 알고 있습니다.

“그렇다면 2016년 이전에 보험가입한 분들은 정신과 진료비 혜택을 전혀 받을 수 없나요?”

국가 및 몇몇 지자체에서는 정신과 치료비 지원제도를 운영하고 있습니다. 각 해당 기준을 참고하여 기준에 해당이 된다면 치료비지원제도를 이용하는 것이 실비처리를 받는 것보다 더 많은 혜택을 받을 수 있을 것입니다.

참고로, 2024년 국비 정신과치료비지원제도에서는 정신과 초진 5년 이내의, 소득기준 중위소득 120%이하에 해당하는 환자분이라면 외래치료비를 지원받을 수 있습니다. 해당 치료비지원은 약제비까지 지원받을 수 있으니 실비청구보다 더 이득일 수 있습니다. 만약 이 글을 보신 시점이 치료비지원금액이 소진된 시점(연말)이라면, 진료비세부내역서 및 약봉투를 모아두었다가 내년에 소급하여 신청하시기 바랍니다. (치료비 발생일 기준 180일까지 신청 가능하다고 합니다)

또한 경기도 주민이라면 경기도 치료비지원제도가 추가로 있으니 해당 사이트에서 자신에게 해당하는 치료비지원을 찾아볼 수 있습니다.

국비치료비지원 및 지자체치료비지원 관련하여서는 각 관할 정신건강복지센터에 문의해보시기 바랍니다.

정신과 진료비 실비청구 항목: 비급여, 약제비

정신과 실비청구가 가능한 항목은 급여부분(본인일부부담금)입니다. 비급여와 약제비는 지원이 되지 않습니다. 대체로 정신과의 비급여 부분은 심리검사비(MMPI 등), MRI, CT, 정신치료면담, EMDR 등이 해당됩니다. 초진 시 간단하게 체크하여 제출하는 척도검사는 비급여에 해당하지 않으니 안심하셔도 됩니다.

건강보험의 적용을 받는다면 대부분 정신과 외래치료의 경우 비용은 1-3만원 선입니다.

정신과 실비청구 가능한 진단코드

정신과는 F코드에 해당합니다. 이 중에서도 정신과 실비청구가 가능한 진단코드에 대해 알아보도록 하겠습니다.

• F04-F09 : 기질성 기억상실증후군, 섬망, 뇌손상에 의한 기타정신장애, 뇌손상에 의한 인격 및 행동장애, 상세불명의 기질성 또는 증상성 정신장애
• F20-F29 : 조현병, 분열형 및 망상장애
• F30-F39 : 기분(정동) 장애
• F40-F48 : 신경증성, 스트레스-연관 및 신체형 장애
• F90-F98 : 소아기 및 청소년기에 주로 발병하는 행동 및 정서 장애

[F04-F09]
F04 알콜 및 기타 정신활성물질에 의해 유발된 것이 아닌 기질성 기억상실증후군
F05 알콜 및 기타 정신활성물질에 의하여 유발된 것이 아닌 섬망
F06 뇌손상, 뇌기능이상 및 신체질환에 의한 기타 정신장애
F07 뇌질환, 뇌손상 및 기능이상에 의한 인격 및 행동장애
F09 상세불명의 기질성 또는 증상성 정신장애

[F20-F29]
F20 조현병
F21 조현형장애
F22 지속성 망상장애
F23 급성 및 일과성 정신병장애
F24 유도망상장애
F25 조현정동장애
F28 기타 비기질성 정신병장애
F29 상세불명의 비기질성 정신병

[F30-F39]
F30 조증에피소드
F31 양극성 정동장애
F32 우울에피소드
F33 재발성 우울장애
F34 지속성 기분장애
F38 기타 기분장애
F39 상세불명의 기분장애

[F40-F48]
F40 공포성 불안장애
F41 기타 불안장애
F42 강박장애
F43 심한 스트레스에 대한 반응 및 적응장애
F44 해리장애
F45 신체형장애
F48 기타 신경성 장애

[F90-F98]
F90 운동과다장애
F91 행동장애
F92 행동 및 정서의 혼합 장애
F93 소아기에만 발병하는 정서장애
F94 소아기 및 청소년기에만 발병하는 사회적 기능수행장애
F95 틱장애
F98 소아기 및 청소년기에 주로 발병하는 기타 행동 및 정서장애

이처럼 정신과 진료를 보았다면 중독(알코올 등)문제를 제외하고 대부분 위의 진단코드에 해당될 것으로 생각됩니다. 만약 실비보험청구 예정이라면, 의사와의 진료 시 이야기하여 진단코드를 한번 더 확인해보는 것이 좋겠습니다.

설사 중독문제로 정신과에 내원중이라도 다른 진단코드와 병행하여 진단받을 경우 실비청구가 가능하니 미리 의사와 상의하는 것이 좋겠습니다.

진단코드는 처방전(무료)에 기재되어있거나 진단서, 소견서 등에 적혀있습니다. 실비 보험사에 확인하여 어떤 서류가 필요한 지 확인해보는 것이 좋겠습니다.